Izin Operasional Klinik Bersalin

Download FORMULIR IZIN OPERASIONAL KLINIK BERSALIN BARU, PERUBAHAN DAN PERPANJANGANDownload Formulir Online DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo

PERSYARATAN

  1. Mengisi formulir isian permohonan Izin Operasional Klinik Bersalin bermaterai Rp. 6000,-
  2. Fotocopy KTP Pemohon (pemilik/penanggung jawab/direktur) untuk WNI atau Surat Ijin Tinggal Sementara untuk Warga Negara Asing
  3. Fotocopy NPWP perorangan/badan usaha
  4. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (untuk yang bukan badan hukum harus terdaftar di Pengadilan Negeri, untuk badan hukum PT atau Yayasan harus disahkan oleh KEMENKUMHAM, untuk Koperasi harus disahkan OPD Pembina Koperasi)
  5. Fotocopy Izin Pendirian Klinik/ PPR/ Ijin Lokasi dan atau dokumen legalitas tentang tata ruang, IMB klinik
  6. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) dokter penanggung jawab
  7. Data tenaga kesehatan lain : – tenaga keperawatan (melampirkan STR dan SIK/ SIPP) dan tenaga non kesehatan
  8. Rekomendasi Operasional Klinik dari Dinas Kesehatan dilampiri waarmerking perjanjian kerjasama dokter dengan pemilik sarana
  9. Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000 bagi pemohon yang tidak mengurus izin sendiri dan dilampiri KTP
  10. Izin operasional sebelumnya apabila mengajukan perubahan/ perpanjangan

Jangka waktu penyelesaian 7 (tujuh) hari kerja

Comments are closed.

© 2016 DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo