Pemenuhan Komitmen Izin Operasional Klinik

Pemberitahuan : “Tarif bea meterai Rp 10.000 sudah berlaku mulai tanggal 1 Januari 2021. Untuk itu, pemohon dapat menggunakan meterai yang saat ini masih ada, dengan nilai minimal Rp 9.000 (Materei Rp 6.000 dan Rp 3.000 atau Materei Rp 6.000 dan Rp 6.000).

Download Form Pemenuhan Komitmen Izin Operasional KlinikDownload Formulir Online DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo

PERSYARATAN

  1. Surat Permohonan dan Formulir Pemenuhan Komitmen  Izin Operasional Klinik kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sidoarjo bermaterai Rp. 10.000,-;
  2. Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha),
  3. Fotokopi Izin Operasional Klinik yang berlum berlaku efektif dari OSS
  4. Fotokopi Persetujuan Izin Lokasi/P2R/Izin Lokasi lama yang efektif;
  5. Fotokopi Izin Lingkungan/Rekom UKL-UPL/SPPL
  6. Fotokopi IMB
  7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Penanggung Jawab dilampiri surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab hanya di 1 (satu) sarana kesehatan saja
  8. Fotokopi Surat Kerja sama (MoU) Pengelolaan Limbah Medis / B3 dengan pihak yang berizin:
  9. Data tenaga Kesehatan (Medis/Paramedis) melampirkan :
    – Fotokopi Surat Izin Praktek Dokter
    – Fotokopi Surat Izin Kerja (SIK)/Izin Praktek Perawat (SIPP)
    – Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker (bila ada)
  10. Data Tenaga Non kesehatan
  11. Daftar Obat
  12. Daftar tarif Pelayanan
  13. Daftar Alat
  14. Denah Ruangan
  15. Surat Izin dari Atasan Langsung bagi Penanggungjawab yang berstatus Aparatur Sipil Negara (ASN)
  16. Izin Operasional Klinik sebelumnya apabila mengajukan perubahan/perpanjangan
  17. Pakta Integritas tentang kebenaran dan keabsahan dokumen yang disampaikan ditandatangi oleh pimpinan/pemilik perusahaan diatas materai Rp 10.000,-.
  18. Semua persyaratan rangkap 2 (dua);
    – Fotocopy Surat Izin Praktek Dokter- Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK)/Izin Praktek Perawat (SIPP)

    – Fotocopy Surat Izin Praktek Apoteker (bila ada)

  19. Data Tenaga Non Kesehatan
  20. Daftar Obat
  21. Daftar Tarif Pelayanan
  22. Daftar Alat
  23. Denah Ruangan
  24. Surat Izin atasan langsung bagi ASN (Aparatur Sipil Negara)

PERPANJANGAN

    • Mengisi Formulir Permohonan
    • NIB
    • Fotocopy Izin Operasional dari Lembaga OSS
    • Foto copy P2R/ Persetujuan Izin Lokasi, Izin Lingkungan atau yang disetarakan/SPPL
    • IMB
    • Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Penanggung Jawab
    • Fotocopy Surat Kerja sama (MoU) Pengelolaan Limbah Medis / B3 dengan pihak yang berizin
    • Data tenaga Kesehatan (Medis/Paramedis) melampirkan :- Fotocopy Surat Izin Praktek Dokter

      – Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK)/Izin Praktek Perawat (SIPP)

      – Fotocopy Surat Izin Praktek Apoteker (bila ada)

    • Data Tenaga Non Kesehatan
    • Daftar Obat
    • Daftar Tarif Pelayanan
    • Daftar Alat
    • Denah Ruangan
    • Surat Izin atasan langsung bagi ASN (Aparatur Sipil Negara)

Formulir discan berwarna

 

Comments are closed.

© 2016 DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo