Pemenuhan Komitmen Izin Apotek

Pemberitahuan : “Tarif bea meterai Rp 10.000 sudah berlaku mulai tanggal 1 Januari 2021. Untuk itu, pemohon dapat menggunakan meterai yang saat ini masih ada, dengan nilai minimal Rp 9.000 (Materei Rp 6.000 dan Rp 3.000 atau Materei Rp 6.000 dan Rp 6.000).

Download Form Pemenuhan Komitmen Izin ApotekDownload Formulir Online DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo

PERSYARATAN

  1. Surat Permohonan dan Formulir Izin Apotek kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sidoarjo bermeterai Rp. 10.000,-;
  2. Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha) atas nama Apoteker,
  3. Fotokopi Izin Operasional Apotek yang belum berlaku efektif dari OSS atas nama Apoteker;
  4. Fotokopi P2R/Persetujuan Izin Lokasi;
  5. Fotokopi SPPL;
  6. Fotokopi IMB;
  7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) Apoteker;
  8. Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Pemilik Sarana;
  9. Izin Operasional Apotek sebelumnya apabila mengajukan perpanjangan/perubahan;
  10. Pakta Integritas tentang kebenaran dan keabsahan dokumen yang disampaikan ditandatangani oleh pimpinan/pemilik perusahaan diatas materai Rp 10.000,-;

PERPANJANGAN

  • Mengisi Formulir Permohonan
  • NIB
  • Fotocopy Izin Operasional dari Lembaga OSS
  • Foto copy P2R/ Persetujuan Izin Lokasi, Izin Lingkungan atau yang disetarakan/SPPL
  • IMB
  • Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) Apoteker
  • Perjanjian Kerjasama Apoteker dengan Pemilik Sarana
  • Izin Operasional Apotek Sebelumnya
  • Denah Bangunan
  • Daftar Sarana dan Prasarana
  •  

    Jangka waktu penyelesaian 9 hari kerja (Setelah Permohonan dinyatakan Lengkap dan Benar).
    Formulir discan berwarna

Comments are closed.

© 2016 DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo