Izin Operasional Laboratorium Klinik

Pemberitahuan : “Tarif bea meterai Rp 10.000 sudah berlaku mulai tanggal 1 Januari 2021. Untuk itu, pemohon dapat menggunakan meterai yang saat ini masih ada, dengan nilai minimal Rp 9.000 (Materei Rp 6.000 dan Rp 3.000 atau Materei Rp 6.000 dan Rp 6.000).

Download Formulir Izin Operasional Laboratorium KlinikDownload Formulir Online DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo Persyaratan :

  1. Surat Permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Operasional Laboratorium Klinik kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sidoarjo bermeterai Rp. 10.000,-;
  2. Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha);
  3. Fotokopi Izin Operasional Laboratorium Klinik dari Lembaga OSS;
  4. Fotocopi IMB;
  5. Fotokopi SPPL/Rekomendasi UKL-UPL;
  6. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Penanggung Jawab dilampiri surat pengangkatan/perjanjian kerjasama dan surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab hanya di 1 (satu) sarana kesehatan saja;
  7. Izin Operasional Laboratorium Klinik sebelumnya apabila mengajukan perubahan/perpanjangan;
  8. Pakta Integritas tentang kebenaran dan keabsahan dokumen yang disampaikan ditandatangi oleh pimpinan/pemililk perusahaan diatas materai Rp 10.000,-;
  9. Pakta integritas;
  10. Bukti/keterangan lainnya (bila diperlukan);

 

Jangka waktu penyelesaian 20 hari kerja (Setelah Permohonan dinyatakan Lengkap dan Benar).
Formulir discan berwarna

Comments are closed.

© 2016 DPMPTSP Kabupaten Sidoarjo